Near Miss in sanità: cos’è e perché l’OSS deve segnalarlo

NEAR MISS IN SANITÀ: COS’È E PERCHÉ L’OSS DEVE SEGNALARLO

Durante la distribuzione dei pasti, un OSS nota che a una persona con disfagia sta per essere consegnato un alimento di consistenza non conforme alle indicazioni assistenziali. Ferma la consegna e avvisa immediatamente l’infermiere. Nessun danno si verifica, ma il rischio era concreto: questo è un near miss.

Che cos’è un near miss in sanità

Il near miss, chiamato anche quasi evento o evento evitato, è un errore o una situazione pericolosa che avrebbe potuto causare un danno alla persona assistita, ma non lo ha provocato perché è stata intercettata in tempo, per caso fortuito oppure perché non ha prodotto conseguenze.

Il near miss è diverso dall’evento avverso. Nel quasi evento il danno non si verifica; nell’evento avverso la persona subisce una conseguenza indesiderata collegata al processo assistenziale. Non deve essere confuso neppure con l’evento sentinella, che è un evento avverso particolarmente grave.

Perché l’OSS può intercettare un quasi evento

L’OSS è costantemente vicino alla persona durante igiene, alimentazione, mobilizzazione, eliminazione e cura dell’ambiente. Questa presenza gli permette di riconoscere anomalie che potrebbero sfuggire durante altre attività.

Altri esempi sono una carrozzina con i freni non funzionanti individuata prima del trasferimento, un’imbracatura del sollevatore danneggiata, un letto lasciato in posizione non sicura oppure materiale destinato a un’altra persona. Anche una confezione di farmaci trovata sul comodino sbagliato deve essere immediatamente segnalata all’infermiere, senza manipolare o gestire autonomamente la terapia.

Cosa deve fare concretamente l’OSS

L’OSS deve interrompere l’attività quando rileva un pericolo immediato, senza effettuare interventi estranei alle proprie competenze. Deve quindi avvisare tempestivamente il professionista sanitario di riferimento e attenersi alla procedura prevista dalla struttura.

La comunicazione deve essere chiara, precisa e basata sui fatti. Occorre riferire che cosa è stato osservato, dove, quando, chi era coinvolto e quale intervento ha impedito il possibile danno. Se la procedura aziendale prevede una scheda di incident reporting, l’OSS collabora alla segnalazione o la compila secondo le indicazioni ricevute.

Segnalare non significa formulare diagnosi, individuare colpevoli o comunicare autonomamente l’accaduto ai familiari. L’analisi dell’evento e le successive decisioni spettano alle figure e alle funzioni aziendali competenti.

L’errore più frequente: correggere e tacere

Un near miss può sembrare poco importante perché “non è successo niente”. Correggere il problema senza segnalarlo, però, impedisce all’organizzazione di conoscerne le cause. Lo stesso errore potrebbe ripetersi e, la volta successiva, provocare un danno.

La segnalazione serve a migliorare procedure, comunicazione, organizzazione del lavoro, formazione e sicurezza. L’obiettivo dell’incident reporting è imparare dagli errori e ridurre la possibilità che eventi analoghi si ripetano.

La risposta corretta al concorso OSS

Alla domanda “Che cosa fa l’OSS davanti a un near miss?”, la risposta deve essere completa: riconosce la situazione di rischio, interrompe l’azione pericolosa nei limiti delle proprie competenze, tutela la persona, informa tempestivamente il professionista di riferimento e segue la procedura aziendale di segnalazione.

Per ricordare facilmente la gestione di un near miss:

• riconoscere la situazione potenzialmente pericolosa;
• interrompere l’attività se esiste un rischio immediato;
• avvisare il professionista sanitario di riferimento;
• descrivere i fatti senza accuse o interpretazioni personali;
• seguire la procedura aziendale di incident reporting.

Conclusioni

Il near miss è un segnale prezioso, non un episodio da nascondere. L’OSS, grazie alla vicinanza quotidiana alla persona assistita, può intercettare molti rischi prima che provochino danni. Una segnalazione tempestiva, precisa e conforme alle procedure contribuisce alla sicurezza dell’assistenza e al miglioramento dell’intera organizzazione.