LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA, CARTELLA CLINICA
La documentazione sanitaria è l’insieme di tutti i documenti che gli operatori sanitari utilizzano e compilano durante il loro turno di lavoro e l’esercizio della loro attività sanitaria. Mentre la cartella clinica è un documento sanitario che raccoglie tutta l’attività del reparto ospedaliero a cui si fa riferimento e, nello specifico, costituisce l’insieme di tutte le attività sanitarie svolte per il singolo paziente durante il periodo di degenza. La cartella clinica rappresenta un documento ufficiale nel quale viene esplicitato l’intero decorso clinico del paziente, comprende tutti gli interventi sanitari effettuati e le decisioni mediche specifiche per il singolo paziente. Questo documento ha un valore assistenziale ma anche medico legale, ad esempio nel caso di un paziente sottoposto a metodi contentivi. La cartella clinica dovrà contenere i documenti che ne attestano la prescrizione mediche e, nel caso di contestazione da parte di un familiare, rappresenta un elemento di prova ed ha un valore legale in quanto contiene la prescrizione della prestazione a cui è sottoposto il singolo degente. La cartella clinica in quanto documento ufficiale, deve rispondere ad alcuni requisiti essenziali che sono: la veridicità, la completezza, la chiarezza, la rintracciabilità, la contestualità, l’aggiornabilità, la leggibilità, il rispetto della sequenza cronologica degli eventi e le annotazioni eseguite durante il percorso di degenza. Per quanto riguarda la responsabilità della cartella clinica durante la degenza del paziente, il responsabile della compilazione, conservazione e correttezza è il primario del reparto che firma la cartella clinica; il medico primario è un pubblico ufficiale e firmandola la rende un atto pubblico, perché ricordiamo che la cartella clinica contiene l’intera documentazione con le informazioni mediche ed infermieristiche e anche contenuti amministrativi burocratici e strettamente clinici, e in caso di dichiarazioni mendaci, è soggetta a sanzioni specifiche normate dal codice penale. Nello specifico i contenuti amministrativi burocratici che ritroviamo all’interno della cartella clinica sono: la scheda di accettazione ospedaliera, la scheda di dimissione ospedaliera, le generalità del paziente, la scheda che definisce gli obiettivi assistenziali e la scheda degli interventi effettuati. Mentre i documenti contenuti all’interno della cartella clinica che sono strettamente clinici sono: l’anamnesi personale e familiare, l’esame obiettivo, la diagnosi, la terapia, i referti diagnostici, il registro operatorio, il diario clinico e la documentazione infermieristica. Quindi per concludere un operatore sociosanitario e tutto il personale sanitario devono essere a conoscenza che se un atto pubblico viene modificato o alterato, ogni modifica rappresenta un falso ed è un reato perseguibile dal giudice secondo l’articolo n°426 del codice penale. L’operatore sociosanitario è a conoscenza che è possibile comunque apportare delle correzioni, a patto che non venga cancellato lo scritto sottostante, che deve essere sempre leggibile e che la correzione effettuata sia firmata obbligatoriamente per legge da chi la compie.
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