LA CARTELLA INFERMIERISTICA, ELETTRONICA E FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO
Quando si parla di cartella infermieristica ci si riferisce alla documentazione che viene prodotta per ogni paziente dal personale infermieristico e che viene conservata all’interno della cartella clinica in ogni reparto, ricordiamo che la cartella infermieristica è un atto pubblico, in senso lato, perché è redatta da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni, secondo il D.P.R. n° 384 del 1990. Ad oggi la cartella infermieristica può essere cartacea oppure elettronica e il documento fondamentale contenuto al suo interno è il piano assistenziale individualizzato (P.A.I.) che è lo strumento indispensabile al personale infermieristico per la presa in carico del paziente e il documento al quale fare riferimento per tutte le attività terapeutiche. Tutta la documentazione infermieristica, compresa la cartella infermieristica ha la caratteristica di rispondere a quattro princìpi fondamentali che sono: la veridicità delle informazioni contenute, la completezza di ogni sua parte, la correttezza formale e la chiarezza dei contenuti. Vengono considerati all’interno della cartella infermieristica le quattro fasi del processo di nursing che sono: l’accertamento iniziale, per il quale esiste una scheda specifica da compilare all’ingresso del paziente nella struttura ospedaliera, la pianificazione dell’assistenza, l’attuazione dell’assistenza attraverso schede relative agli esami diagnostici e schede relative alla terapia e la valutazione finale del paziente. Tutti questi documenti devono essere compilati e conservati correttamente durante il periodo di degenza ospedaliera del paziente e la persona responsabile di tutta la documentazione è il primario del reparto mentre, dopo le dimissioni del paziente il responsabile diventa il direttore sanitario dell’unità ospedaliera. Con la digitalizzazione aziendale sono stati introdotti altri strumenti sanitari che fanno parte della documentazione e sono: la cartella clinica elettronica (CCE) e il fascicolo sanitario elettronico (FSE), questi due strumenti in forma digitale permettono una maggiore e migliore diffusione delle informazioni del paziente per permettere di ottenere diagnosi o consultazioni in tempi ridotti rispetto al passato. Ad esempio la cartella clinica elettronica che è un documento digitale che permette di conservare tutti i dati relativi alla storia clinica del paziente e assicurare una continuità efficace nel suo percorso di cura, in quanto raccoglie tutte le informazioni, gli esami e le visite a cui si è sottoposto il paziente nel tempo e permette a tutto il personale sanitario, che vi ha accesso, di fruire di tali dati. Questo aspetto è molto importante per monitorare l’andamento di una patologia e della terapia correlata, è un valido aiuto per formulare una diagnosi corretta e riduce i tempi di attesa ed inoltre monitora l’operatività della struttura sanitaria interessata. La cartella clinica elettronica è un documento digitale creato dalla struttura sanitaria che ha il paziente in cura, agevola il processo di cura e permette la condivisione anche con il medico di medicina generale dell’assistito e di altri specialisti, l’utilizzo di questa cartella è pratico anche per i pazienti, i quali non sono più costretti a portare con loro tutta la documentazione necessaria: esami, referti, documenti clinici e diagnostici ecc.. con il rischio di perderla o di dimenticarne alcune parti; la cartella clinica elettronica infatti contiene tutte le informazioni e la documentazione completa dell’assistito in formato digitale e all’interno è presente una memoria storica del paziente che permette al medico anche di controllare le terapie già assunte e di prescriverne di nuove. Invece che cos’è il fascicolo sanitario elettronico? Si differenzia dalla cartella clinica elettronica perché, è una raccolta di dati e di informazioni sanitarie di una persona che viene mantenuta on-line e conserva informazioni provenienti da strutture diverse come ospedali, poliambulatori, studi medici, è un documento facoltativo che contiene i dati personali del paziente, i suoi esami, i referti e verbali del pronto soccorso oltre ad altre informazioni e permette all’assistito di fruire delle informazioni sanitarie e sociosanitarie che lo riguardano, attraverso il fascicolo sanitario elettronico è infatti possibile tracciare tutta la storia della propria vita sanitaria per garantire un servizio più efficace ed efficiente e condividerla con gli specialisti in caso di necessità. La compilazione del fascicolo sanitario elettronico può essere eseguita manualmente o in modo automatico per mantenere i dati aggiornati e permettere alle varie strutture di poter comunicare e conoscere la storia clinica aggiornata del paziente.
Download PDF
Download audio/mp3
Tutte le nostre audio lezioni
